开拓进取，敢于突破，精准麻醉——焦作妇幼麻醉科专家浅谈“舒适化诊疗”

拽老猫 · 发表于 2022-9-21 09:57

本帖最后由拽老猫于 2022-9-21 10:33 编辑

2022年9月1日，焦作市妇幼保健院放射影像科张振杰主任致电麻醉科医生：“您好！有个一岁多的患儿，因为脑部发育不良需要做脑部磁共振检查。这个患儿比较特殊，在省级医院做了两次药物镇静都没有成功，导致孩子至今未能完成检查，孩子家长非常着急，希望你们能够支持尽快完成检查。”麻醉科医生了解情况后回答：“张主任，没有问题，你让家属把孩子带到我们科吧，我们对孩子做个全面评估再决定。”

见到孩子后，麻醉医生向家属详细询问了病史、仔细阅读了辅助检查报告、认真为患儿进行体格检查，最后认为孩子的磁共振镇静可以实施，与患儿家属进行充分沟通并签订了相关知情同意书。当时，患儿家属还是心存疑虑，觉得在其他医院都解决不了的问题，在咱们市级医院能行吗？

针对疑问，麻醉科专家详细进行了答疑解惑：

一个没有疼痛（痛苦）的检查为什么需要镇静？

磁共振成像（MRI）检查是一种常用的诊断技术，它具有图像清晰、定位准确、能早期发现病灶等优点，是小儿许多疾病诊断的辅助方法，也广泛应用于婴幼儿。但是其检查要求条件较高，检查期间需要绝对制动，否则会产生伪影而影响检查结果；磁共振机器庞大而幽闭，另外噪音很大，且检查时间长（平均在15-30分钟之间）。小儿因恐惧、拒绝等无法配合，时常会有检查失败情况出现，从而贻误了及时诊断和治疗等情况发生。

如何让患儿舒适、安全、顺利完成检查呢？

小儿是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人容易配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。顺利完成检查的方法即采取舒适化医疗举措，舒适化医疗就是让患者在安全、舒适、无意识的状态下接受检查/治疗，是在保证医疗安全的基础上追求医疗的舒适化、人性化，从而提升患儿及家长的满意度。

婴幼儿实施舒适化医疗简单吗？

一般来说，婴幼儿实施镇静下检查并不复杂，常用药物多为水合氯醛或**等，最近几年，右美托咪定应用使镇静质量大幅提高，对于一些普通检查完全能够满足需求。但是一些条件要求较高的就需要联合应用麻醉药物才能完成诊疗，明显增加了实施难度。在手术室外实施小儿镇静/麻醉，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。一是在场所设计时没有考虑到麻醉需要，空间有限，不便于麻醉医师进行操作；二是有些检查麻醉医师不能一直停留在患者身边直接观察患者情况，需要通过观察窗和显示仪来观察、监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能；三是接受手术室外镇静/麻醉的患儿为门诊患者，检查之后就会离开医院，要求麻醉达到迅速平稳、恢复快、并发症少的效果。因此，在手术室外实施镇静/麻醉的难度更大，风险更高。

婴幼儿实施镇静/麻醉下磁共振检查难点在哪里？

小儿呼吸系统的特点有别于成人，极易发生上呼吸道梗阻，加之呼吸储备能力较差，小儿镇静/麻醉下磁共振检查需要进行严密的监护、及时有效的呼吸支持和不良情况干预，如此才能保证小儿的生命安全。普通的麻醉机和监护仪均含有金属配件而不能进入磁共振检查室，不能提供近距离监护及生命支持。能够进入磁共振检查室的监护仪价格昂贵，200-300万元人民币/台（可以购买30台左右普通监护仪），目前国内医院几乎均无此设备，这就需要施行镇静/麻醉的技术含量大幅提升，所以麻醉医生过硬的技术水平对风险的控制至关重要。

小儿磁共振检查的镇静为什么还会失败呢？

传统的小儿磁共振检查镇静多数在各个病区进行，药物品种单一、设备及手段欠缺，加上几乎所有的镇静药物均有可能发生镇静过深后呼吸抑制，还存在患儿对药物反应个体化差异较大，因而镇静常难以达到足够的深度造成检查失败。麻醉医生的介入并应用镇静/麻醉手段使成功率大大提升，但是小儿镇静/麻醉相对风险较高，有可能造成灾难性事件，所以小儿镇静/麻醉经验、方法也是决定成败的关键所在,如果麻醉医生不善于钻研业务再加上没有责任担当，就很难完成小儿的镇静/麻醉，这次在其他医院失败原因也大概如此。

婴幼儿实施镇静/麻醉会不会影响智力？

孩子生病，家长心疼，更何况要实施镇静/麻醉，家长更是担心。但是，如果是专业机构和经过培训的专业人员实施就可以将镇静/麻醉风险降至最低水平，家长不必过分忧虑。对于全身麻醉，FDA认为对3岁以上儿童的智力未指出有影响，3岁以下的婴幼儿（包括胎儿），由于神经系统处于发育期，全身麻醉药物会不会有影响，是目前研究的热点。

根据2018年发表在《ANESTHESIOLOGY》上的实验证明：对于年龄小于3岁的婴幼儿，多次经历全麻，经历过一次全麻以及未经历全麻来说，总体的智力评分没有明显差异；也有实验报道中显示对于3岁以下健康儿童的智力影响，全麻并不是主要因素，智力的影响是多方面的。

我们制定的是多种药物复合应用镇静/麻醉方案，这次检查能够顺利完成吗？

我们根据患儿的体重计算药物用量，肌肉注射了咪达唑仑，联合应用了右美托咪定滴鼻（艾司**备用）。20分钟左右，患儿入睡后，第二次减量应用右美托咪定滴鼻。30分钟后，在呼吸空气的情况下，血氧饱和度保持在97%左右，镇静深度可以满足磁共振检查。检查大约持续30分钟左右，整个过程生命体征平稳，期间患儿没有任何体动，从而顺利完成了检查。

检查结束后，患儿被送入麻醉恢复室继续观察，大约二十分钟后，患儿完全清醒，无任何不适。孩子清醒后，患儿的父母和其他家属都对我们竖起了大拇指，一再表示感谢，激动地说：“竟然在咱们妇幼保健院一次就成功了，太谢谢你们了！你们给了孩子第二次的生命！”第二天随访患儿一切正常。

类似这样的情况，近两年在我院已经出现了十余例，年龄最小的仅1个月左右，这些患儿都有过在其他医院治疗后转入我院治疗的类似经历。近几年来，麻醉科接纳院内镇静失败的患儿也不在少数。麻醉科不断探索和完善镇静/麻醉方案，每次遇到这类情况，我们麻醉团队都会仔细分析失败原因，然后有针对性对镇静药物和方法进行优化，制定切实可行个体化方案和异常情况处理预案。院内外小儿镇静下检查失败有麻醉医生的加持均得以顺利实施，为患儿疾病的进一步诊疗提供了很大帮助，彻底解决了临床医生和患者家属的后顾之忧。

在舒适化医疗发展的进程中，麻醉科已经成为推动其发展的关键环节。目前我院的无痛人流、无痛宫腔镜诊疗、无痛取卵、分娩镇痛、小儿门诊检查及小儿支气管肺泡灌洗术镇静/麻醉等均得到了良好发展，获得了广大患者朋友的充分肯定。我们将继续努力，最大程度去满足所有患者在舒适化医疗方面的需求，让患者充分感受到舒适化医疗带来的福祉，更好的为全市妇女儿童的健康安全保驾护航！