最新！事关门诊报销，焦作职工医保将有重大变化！！

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近日，记者从市医疗保障局获悉，市政府出台《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》，从7月1日起，启动实施职工医保门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

据介绍，在此之前，职工医保参保人员前往定点医院门诊看病就医，无论诊疗费用或是买药费用，缴费时可以持医保卡使用本人医保账户中的资金，但并不享受医保统筹基金支付待遇。而在新政落地后，意味着参保人员在医院门诊看病也能享受相应的医保报销待遇了，这将给参保人员日常就医带来实惠，切实减轻参保人员医疗费用负担。

符合政策门诊费用每次至少能报50%

哪些病种可以纳入门诊统筹支付范围？新政规定，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

今后，职工门诊看病能报销多少？新政规定，普通门诊统筹起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1300元，退休人员年度最高支付限额1800元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

政策明确：起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，按规定在二级定点医疗机构就医的支付比例为55%，按规定在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构就医的支付比例为60%。

新政对特殊人群有适当倾斜，其中，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。以后根据我市职工医保普通门诊统筹制度实施和统筹基金收支的实际情况，将对起付标准、年度最高支付限额、统筹基金支付比例等进行合理调整。

个人账户可支付

配偶、父母、子女合理医疗费用

据介绍，新政实施后，参保人员个人账户的使用范围有所调整，也是一项惠民政策。

新政规定，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补充保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

单位缴纳的医保费将全部计入统筹基金

关于职工个人账户计入方式改革，《方案》规定，职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。改革后，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每月66元。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

调整住院起付标准和统筹基金

年度最高支付限额 引导病人合理就医

在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接。为进一步推动形成合理的分级诊疗制度，引导病人合理就医，鼓励参保人员在我市医疗机构就医，节约医保基金，我市职工基本医疗保险的住院起付标准进行了调整：省级和省级以上三级医疗机构住院起付标准由800元调整为2000元；市级三级医疗机构由800元调整为1200元；二级医疗机构由600元调整为800元；一级医疗机构由200元调整为300元。一个医保年度内两次或两次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。职工医保统筹基金年度最高支付限额由6万元提高到8万元。

此外，我市还将健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按病种分值（DIP）付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

建立个人账户全流程动态管理机制

新政落地实施离不开医保基金的良性运行。我市要求，新政实施后，要加强监督管理，建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行。

《方案》要求，要建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。同时，强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

此外，根据国家、省统一部署，我市将加快医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

来源：焦作日报全媒体记者 杜玲 报道